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FORMULARIO USUARIO

Datos del Paciente (*) Se requiere ingresar los datos del paciente

Sexo (*) Se requiere especificar sexo

Edad (*) Se requiere especificar edad

Departamento (*) Se requiere especificar departamento

Provincia (*) Se requiere especificar provincia

Distrito (*) Se requiere especificar distrito

Reacción adversa (*) Se requiere ingresar los datos de la reacción adversa

Fecha inicio de la reacción adversa (*) Se requiere la fecha de inicio

Fecha final de la reacción adversa (*) Se requiere la fecha final

Nombre comercial (*) Se requiere ingresar el nombre comercial

Nombre Genérico del producto (*) Se requiere ingresar el nombre genérico Solo se permite 3 archivos como máximo

Adjuntar máx 3 archivos (.pdf) :

Presentación (*) Se requiere ingresar la presentación

Concentración (*) Se requiere ingresar la concentración

Dosis (*) Se requiere ingresar dosis

Frecuencia (*) Se requiere ingresar la frecuencia

Via de administración del producto (*) Se requiere ingresar la via de administración del producto

¿Consume otro medicamento? (*) Se requiere ingresar si consume otro medicamento

¿Sufre de otra enfermedad? (*) Se requiere especificar si sufre otra enfermedad

¿Quién Notifica? (*) Se requiere especificar la relación

Datos del Notificador (*) Se requiere ingresar los datos del notificador

Correo Electrónico (*) Se requiere ingresar un correo válido

Celular (*) Se requiere ingresar el celular

Teléfono

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